KELOMPOK TANI
“ ................................... “
DESA ................................KECAMATAN
...............................KABUPATEN .............................
|
Nomor
Lampiran
Perihal
|
:
/01/............../II/2011
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Bantuan Modal
Usaha Tani Palawija
|
Kepada Yth.
Kepala Dinas Koperasi dan UMKM
Provinsi ...................................
c.q. Kepala OPD Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota ...................
di
Tempat ...................................
|
Yang bertanda
tangan dibawah ini, saya :
Nama : ...................................
Jabatan : ...................................
Koperasi/Kelompok : ...................................
Alamat : ...................................
...................................
Dengan ini
mengajukan permohonan bantuan sosial pengembangan usaha bagi Kelompok Perempuan
Pengusaha Mikro kepada Pemerintah Propinsi ................................... sebesar Rp. 25.000.000,00
(lima belas juta rupiah) yang akan digunakan untuk pengembangan usaha.
Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan sebagai berikut :
a.
Profil Kelompok Perempuan
Pengusaha Mikro
b.
Daftar nama anggota kelompok
calon penerima dan rencana penggunaan dana yang akan diterima
c.
Surat Pernyataan
d.
Surat Pernyataan belum pernah
mendapatkan bantuan sosial
e.
Surat Pernyataan kesediaan
melaporkan perkembangan usaha
f.
Surat Keterangan dari BP3K
kecamatan ...................................
g.
Surat Keterangan dari Kepala
Desa
h.
Susunan Pengurus Kelompok
Perempuan Pengusaha Mikro
Demikian kami
sampaikan, atas perhatian dan berkenannya diucapkan terimakasih.
..................................., ...................................
Hormat kami,
...................................
PROFIL KELOMPOK PENGUSAHA
MIKRO
Per ...................................
1. Profil Umum
a. Nama Kelompok : ...................................
b. Tanggal berdiri :
c.
Alamat Lengkap :
...................................
...................................
2. Contact Person
a. Nama : ...................................
b. No. HP :
3. Susunan Pengurus
a. Ketua : ...................................
b. Wakil ketua :
c. Sekretaris :
d. Wakil Sekretaris :
e. Bendahara :
4. Kegiatan Usaha : Bidang Home
Industri
(Pengolahan Makanan Lokal)
5. Perizinan :
6. Jumlah Anggota : 20 orang
7. Usaha Anggota : a.
Pembuatan kripik pisang
b. Pembuatan kripik talas
c.
Pembuatan Stik Bawang dan Wornas
d.
Pembuatan opak ketan
8. Jumlah Tenaga
Kerja : 3 orang
9. Jumlah Modal
Sendiri : Rp.
4.500.000,00
10. Jumlah Modal Luar : Rp. –
11. Jumlah Aset : Rp.
3.100.000,00
12. Jumlah Volume
Usaha Per Tahun : Rp.9.800.000,00
13. Wilayah Pemasaran : Pasar Lokal
14. Kepemilikan
kantor : Milik
Sendiri
..................................., ...................................
Pengurus Kelompok “...................................K”
|
Ketua,
_________________
|
Sekretaris,
__________________
|
Bendahara,
____________________
|
DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK
CALOM PENERIMA DAN RENCANA
PENGGUNAAN DANA YANG AKAN DITERIMA
Nama Kelompok : ...................................
Aamat :
Dsn. ................................... RT 003/011 Ds. ...................................
Kec. ...................................Kab. ....................................
Bantuan Sosial akan disalurkan kepada anggota
Koperasi/Kelompok sebagai berikut :
|
No
|
Nama
|
No.
Ang
-gota
|
Alamat
|
No. Tlp./HP
|
Bantuan yang akan diterima
(Rp.)
|
Peruntukan/
Penggunaan Bantuan
|
Tanda tangan
|
|
|
1
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
1.
|
|
|
2
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
|
2.
|
|
3
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
3.
|
|
|
4
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
|
4.
|
|
5
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
5.
|
|
|
6
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
|
6.
|
|
7
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
7.
|
|
|
8
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
|
8.
|
|
9
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
9.
|
|
|
10
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
|
10.
|
|
11
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
11.
|
|
|
12
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
|
12.
|
|
13
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
13.
|
|
|
14
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
|
14.
|
|
15
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
15.
|
|
|
16
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
|
16.
|
|
17
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
17.
|
|
|
18
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
|
18.
|
|
19
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
19.
|
|
|
20
|
|
|
|
|
1.250.000
|
Home Industri
|
|
20.
|
|
Jumlah
|
|
|
|
25.000.000
|
|
|
|
|
Demikian rencana pemanfaatan ini dibuat dengan
sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................., ...................................
Yang
membuat pernyataan
Pengurus
Kelompok ...................................
|
Ketua,
________________
|
|
Sekretaris,
______________
|
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : ...................................
Jabatan : Ketua Kelompok ...................................
Nama :
Jabatan : Sekretaris Kelompok ...................................
Alamat :
Dsn.................................... RT 003/011 Ds. ...................................
Kec. ...................................Kab. ....................................
Bertindak atas
nama pengurus kelompok ..................................., dengan ini menyatakan bahwa bantuan sosial
yang diterima akan disalurkan hanya untuk anggota Koperasi/Kelompok yang
memiliki usaha produktif, apabila bantuan tersebut tidak digunakan sesuai
dengan peruntukannya, kami bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
..................................., ...................................
Yang membuat pernyataan,
Pengurus Kelompok ...................................
|
Ketua,
___________________
|
|
Sekretaris,
_______________
|
SURAT
PENYATAAN
BELUM PERNAH MENDAPATKAN BANTUAN SOSIAL
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : ...................................
Jabatan : Ketua Kelompok ...................................
Nama :
Jabatan : Sekretaris Kelompok ...................................
Alamat :
Dsn. ................................... RT 003/011 Ds. ...................................
Kec. ...................................Kab. ....................................
Dengan ini
menyatakan Koperasi/Kelompok kami belum pernah mendapatkan bantuan sosial baik
dari Kementrian Koperasi UKM RI maupun dari Pemerintah Propinsi ...................................
melalui Dinas Koperasi dan UKMKM Propinsi ................................... dalam kurun waktu 1 (satu
) tahun terakhir, maka dengan ini menyatakan bahwa kami bertanggungjawab atas
penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
...................................,...................................
Yang
membuat pernyataan
Pengurus
Kelompok...................................
|
Ketua,
_______________
|
|
Sekretaris,
__________________
|
SURAT
PERNYATAAN
KESEDIAAN
MELAPORKAN PERKEMBANGAN USAHA
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : ...................................
Jabatan : Ketua Kelompok ...................................
Nama :
Jabatan : Sekretaris Kelompok ...................................
Alamat : Dsn. ................................... RT 003/011 Ds. ...................................
Kec. ...................................Kab. ....................................
Dengan ini menyatakan kesediaan melaporkan perkembangan
usaha atas bantuan sosial yang diterima bersumber dari APBD Propinsi ...................................
tahun ...................................kepada Kepala OPD Propinsi setiap triwulan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................., ...................................
Yang
membuat pernyataan
Pengurus
Kelompok ...................................
|
Ketua,
________________
|
|
Sekretaris,
_______________
|
SUSUNAN
PENGURUS
KELOMPOK
PEREMPUAN PENGUSAHA MIKRO
HEJO LEMBOK
Ketua :
Wakil
Ketua :
Sekretaris :
Wakil
Sekretaris :
Bendahara :
Anggota :
1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. ..........................................................
6. ..........................................................
7. ..........................................................
8. ..........................................................
9. ..........................................................
10. ..........................................................
11. ..........................................................
12. ..........................................................
13. ..........................................................
14. ..........................................................
15. ..........................................................
..................................., ...................................
Yang membuat pernyataan
Pengurus Kelompok ...................................
|
Ketua,
_________________
|
|
Sekretaris,
_____________
|
Mengetahui,
Kepala Desa ...................................,
_________________________
|
|
PEMERINTAH KABUPATEN ...................................
KECAMATAN ...................................
KEPALA DESA ...................................
|
SURAT KETERANGAN
Nomor :
/ / /
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan : Kepala Desa ...................................
Kecamatan : ...................................
Kabupaten : ...................................
Alamat :
Dengan ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Kelompok : ...................................
Alamat : Dsn. ................................... RT 003/011 Ds. ...................................
Kec. ...................................Kab. ....................................
Adalah benar
Kelompok Perempuan Pengusaha Mikro yang berada di wilayah kami dan telah melakukan usaha sejak...................................dengan
jumlah anggota ................................... orang.
Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
..................................., ...................................
Kepala Desa ...................................,
__________________
0 komentar:
Posting Komentar